Chirurgie Thoracique

Les chiffres de 2018 :

Presques 200 Interventions de chirurgie thoracique ont été réalisés en 2017 pour les docteurs Berton et Metois, avec la répartition suivante:

  • Interventions majeurs sur le thorax
  • Thoracoscopies
  • Autres

La DMS  (durée moyenne de séjour) a été de :

  • 7.1 jours pour la chirurgie majeure (pour une moyenne nationale à 11,4 jours)
  • 4,8 jours pour les thoracoscopies (pour une moyenne nationale de 9,4 jours)

DIFFÉRENTES OPÉRATIONS EFFECTUÉES PAR NOTRE ÉQUIPE

Chirurgie du cancer du poumon

C’est le premier cancer en termes de mortalité, il touche 5 fois plus d’hommes que de femmes. 
45 000 nouveaux cas /an en France et 30500 décès en 2015 – Le tabac est le principal facteur de risque.
C’est la 1ère cause de décès par cancer (hommes et femmes confondus).
La survie à 5 ans est de 17% (chiffres inca 2016).
La chirurgie est le traitement qui donne au patient les meilleures chances de guérison.

Anatomie des poumons

anatomie poumons
Dans quels cas opère-t-on ? Rôle de la RCP

La chirurgie s’adresse aux cancers localisés du poumon, sans métastase.
Certaines tumeurs ne sont pas traitées par la chirurgie, comme les cancers à petites cellules qui représentent 25% des cancers du poumon.
Chaque dossier est examiné en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) avec un bilan d’extension (scanner, PET scan) et un bilan d’opérabilité (évaluation de la fonction respiratoire, de la fonction cardiaque et de l’état général). La décision opératoire est validée en RCP.

Quel est le but de la chirurgie ? Quels gestes sont réalisés ?

C’est de faire l’ablation radicale du lobe pulmonaire porteur de la tumeur, associée à une ablation des ganglions lymphatiques de drainage de la tumeur (on parle de curage ganglionnaire).
L’intervention type est donc la lobectomie élargie avec curage ganglionnaire.
Le poumon droit comporte trois lobes et le gauche seulement deux.
Une ablation plus importante est parfois nécessaire, et l’on peut réaliser l’ablation de deux lobes à droite (on parle de bilobectomie) ou bien l’ablation d’un poumon (pneumonectomie).

Quelles sont les cicatrices ?

La chirurgie du cancer du poumon est classiquement réalisée par une thoracotomie (ouverture du thorax) sur le côté (thoracotomie latérale) ou postérieure, en arrière de l’omoplate (thoracotomie postéro latérale).
Dans certains cas, si la tumeur est petite (jusqu’à 3 cm), la chirurgie peut être réalisée par thoracoscopie avec une cicatrice plus petite et une durée d’hospitalisation plus courte.

(Voir article sur la Lobectomie/vidéo en page d’accueil).

Quels sont les risques de cette chirurgie ?

Il s’agit d’une chirurgie à risque puisque la mortalité est voisine de 2% pour les lobectomies, et de 5% pour les pneumonectomies.
La morbidité (complications) concerne les infections, les hémorragies, les bullages prolongés dans les drains, et peuvent nécessiter dans certains cas une reprise chirurgicale et/ou prolongation de l’hospitalisation.

Pleurésie - Pneumothorax

C’est la présence de liquide (pleurésie) ou d’air (pneumothorax) dans la cavité pleurale (droite ou gauche). Si le liquide est du sang, on parle d’un hémothorax.
C’est une urgence chirurgicale.
Ces deux épanchements vont empêcher le poumon de se remplir d’air et de fonctionner normalement ; ils entraînent douleurs thoraciques et gêne respiratoire.
On parle parfois de « décollement pleural ».

Quels en sont les causes ?

Les pleurésies peuvent être d’origine infectieuse (on parle de pleurésie septique), cancéreuse (pleurésie néoplasique) ou inflammatoire. Les pleurésies tuberculeuses sont très rares.
Les pneumothorax sont le plus souvent spontanés, sans traumatisme, et dus à la rupture d’une bulle d’emphysème à la surface du poumon. Mais ils peuvent également être provoqués par un traumatisme, une plaie du thorax, voire un geste médical de ponction.

Pneumothorax chirurgie Tours
Techniques opératoires

Le traitement chirurgical est effectué presque exclusivement par thoracoscopie.
Cette technique chirurgicale permet, sous anesthésie générale, de vider la plèvre de son contenu liquidien ou aérien ; le poumon peut ainsi reprendre sa place et son volume.
La thoracoscopie permet également de retrouver la cause de l’épanchement et souvent de la traiter: réséquer une bulle d’emphysème responsable d’un pneumothorax, nettoyer une cavité pleurale infectée, mais aussi faire des prélèvements, des biopsies en cas de lésion suspecte.
La thoracoscopie se termine toujours par la pose de un ou deux drains thoraciques en aspiration. Une kinésithérapie respiratoire post opératoire est indispensable.

Thoracoscopies

Qu’est-ce qu’une thoracoscopie ?

C’est l’exploration chirurgicale de la cavité pleurale (en parle également de pleuroscopie).
Le chirurgien introduit une caméra de 5 à 10 mm de diamètre entre deux côtes.
Cette intervention se déroule sous anesthésie générale au bloc opératoire.

Pourquoi fait-on une thoracoscopie ?

Il ne s’agit plus seulement d’une intervention à visée diagnostique, car de nombreuses interventions chirurgicales, mêmes complexes, peuvent être réalisées par thoracoscopie.

Les principales indications sont :

  • l’exploration et l’ablation des nodules ou tumeurs du poumon,
  • l’ablation des bulles d’emphysème qui peuvent comprimer le poumon ou créer un pneumothorax,
  • l’exploration et la biopsie des lésions de la plèvre dans le cadre des pleurésies,
  • l’exploration ou l’ablation des nodules, tumeurs ou ganglions situés dans le médiastin,
  • la section de certains nerfs ayant un trajet intra-thoracique (sympathectomie par exemple).
Comment se déroule une thoracoscopie ?

Au bloc opératoire, le patient est endormi (anesthésie générale). Un tube spécial est placé dans la trachée pour ventiler séparément les deux poumons (intubation sélective). Puis l’opéré est placé sur le côté (décubitus latéral).
Après installation des champs opératoires stériles, le chirurgien introduit la caméra par une petite cicatrice faite entre deux côtes, dans le 5ème ou 6ème espace intercostal, à la pointe de l’omoplate. Deux autres petits orifices sont réalisés pour introduire des instruments qui permettront de palper, manipuler le poumon. Des pinces agrafeuses spéciales ou des clips chirurgicaux permettent de retirer la tumeur, le ganglion ou la partie du poumon que l’on doit analyser.
Un geste complémentaire peut être réalisé : vider une pleurésie, nettoyer une cavité pleurale en cas d’infection ou talquer la plèvre en cas de pleurésie récidivante.
On peut également demander un examen histologique extemporané (en cours d’intervention) pour connaître la nature d’un nodule et éventuellement poursuivre l’intervention, parfois en convertissant en chirurgie ouverte.
La thoracoscopie se termine toujours par la pose d’un (ou deux) drain thoracique qui permet d’aspirer la cavité pleurale et au poumon de reprendre sa place.

Quels sont les risques d’une thoracoscopie ?

Il faut d’abord que le patient soit capable de supporter une anesthésie générale avec intubation sélective et un décubitus latéral. En dehors des conditions d’urgence, il faut donc une évaluation pré opératoire de l’état général, de l’état cardiaque et respiratoire du futur opéré.
Les risques opératoires principaux sont les risques hémorragiques par blessures de vaisseaux intra thoraciques, pouvant nécessiter une réparation spécifique et la conversion en chirurgie ouverte.
Les risques d’infection existent en période post-opératoire.
Une reprise chirurgicale est possible en cas de complications graves. Un risque vital est alors possible.
Une hospitalisation prolongée est également possible en cas de bullage prolongé dans les drains (au-delà de huit jours).

Comment se déroule l’hospitalisation ?

L’opéré est hospitalisé la veille de l’intervention.
L’intervention elle-même dure de 45 minutes à 3 heures, selon sa complexité.
L’opéré est ensuite admis en salle de réveil où il est bien sûr réveillé, mais aussi surveillé (constantes vitales), calmé (antalgiques), réchauffé, et où est réalisée une radiographie pulmonaire de contrôle.
Il est ensuite admis en service de surveillance continue (USC) pendant plusieurs jours, avant de regagner le service de chirurgie.
La durée minimale de l’hospitalisation est de 3 à 4 jours, jusqu’à plus de dix jours selon les cas.

S’agit-il d’une intervention douloureuse ?

La douleur est prise en charge systématiquement dès la salle de réveil.

Médiastinoscopie - ganglions du médiastin

La médiastinoscopie est l’exploration du médiastin
Par l’intermédiaire d’un endoscope appelé vidéo-médiastinoscope.

Le médiastin est une région anatomique située dans la partie médiane du thorax, entre les 2 poumons, en arrière du sternum. Cette région comprend le cœur, de nombreux vaisseaux, la trachée ou l’œsophage, et des ganglions lymphatiques.

But de la médiastinoscopie

Son but principal est de prélever des ganglions qui ont été vus sur le scanner ou sur la scintigraphie au 18-FDG (Pet-Scan). Ces ganglions peuvent être isolés, ou accompagner une maladie infectieuse ou tumorale. Les prélèvements sont ensuite analysés en anatomo-pathologie (microscope), ce qui permet selon les cas d’établir un diagnostic ou de faire le bilan d’extension d’une tumeur en vue d’une stratégie thérapeutique.

Anesthésie

Vous devez voir l’anesthésiste en consultation préopératoire car il s’agit d’une intervention sous anesthésie générale. Cette consultation est obligatoire, même en cas d’urgence.

Intervention

Elle consiste à introduire une caméra (vidéo-médiastinoscope) par une courte incision (3 cm en moyenne) faite à la base du cou. A travers cet appareil, sont introduits des instruments qui permettent de faire les prélèvements nécessaires.

L’incision cutanée est en général fermée par un fil résorbable ou de la colle biologique. Parfois, il  est nécessaire de laisser un petit drain en place quelques heures. Il est donc très rare que des soins infirmiers soient nécessaires après la sortie.

Hospitalisation et sortie

En général, vous êtes hospitalisé(e) la veille de l’intervention, voire le matin mais alors à jeun. Sauf cas particulier, la sortie a lieu le soir ou le lendemain de l’intervention. Vous pouvez reprendre une activité normale dans les jours suivants. Le compte-rendu de l’analyse des ganglions prélevés (compte-rendu anatomo-pathologique) est adressé à vos médecins (pneumologue, médecin traitant…). L’analyse demande en général une semaine à 15 jours.

Incidents possibles

La médiastinoscopie n’est pas un simple examen, mais une intervention chirurgicale. Outre les complications rares, mais possibles, de l’anesthésie générale, des incidents peuvent survenir durant l’intervention (principalement une hémorragie) et nécessiter l’ouverture du thorax. Cette éventualité est très rare. Dans la grande majorité des cas, la médiastinoscopie est une intervention bénigne.

Tumeurs du médiastin

Le médiastin

C’est une région anatomique qui correspond à l’espace situé entre les deux poumons.
C’est le prolongement du cou dans le thorax.
Le médiastin comprend bien sûr le cœur et les gros vaisseaux (aorte, veine cave supérieure et inférieure), mais aussi la trachée et les grosses bronches, l’œsophage, des nerfs, des vaisseaux et des ganglions lymphatiques, le reliquat thymique…
Chacun de ces organes peut être le siège d’une tumeur, bénigne ou maligne.

Les tumeurs les plus fréquentes

C’est paradoxalement un organe qui n’est pas situé dans le médiastin qui est la cause la plus fréquente de tumeur médiastinale : la thyroïde, dont l’augmentation de volume, appelée goitre peut descendre dans le médiastin. On parle alors de goitre plongeant.
Le thymus peut être le siège d’une tumeur appelée thymome en arrière du sternum.
Les ganglions du médiastin peuvent être tumoraux dans le cadre d’un lymphome.
Les nerfs du médiastin peuvent être le siège de neurinome ou de schwanome.
Les kystes bronchogéniques sont également des tumeurs kystiques du médiastin.
D’autres tumeurs plus rares sont encore possibles, comme les tumeurs germinales du médiastin.

Comment est fait le diagnostic ?

Ces tumeurs ne sont pas palpables ni visibles, et ce sont donc les examens d’imagerie qui font le diagnostic : radiographie des poumons, mais surtout le scanner thoracique.

chirurgie médiastin
Place de la chirurgie

Deux types de gestes peuvent être réalisés : une ablation complète de la tumeur ou bien une simple biopsie pour guider un traitement (une chimiothérapie ou une radiothérapie).

Type de chirurgie

La chirurgie diagnostique peut être réalisée par une thoracoscopie ou par une courte cicatrice à côté du sternum (Chamberlain).
La chirurgie d’exérèse peut être réalisée par une cicatrice au cou (cervicotomie) en cas de goitre plongeant, une ouverture partielle (manubriotomie) ou complète du sternum (sternotomie) en cas de tumeur du médiastin antérieur (thymome par exemple), ou bien par thoracoscopie ou encore thoracotomie en cas de tumeur volumineuse.

TUMEURS DU MÉDIASTIN

Sympathectomie thoracique endoscopique

Cette chirurgie s’adresse principalement aux patients souffrant de transpiration invalidante (hyperhidrose) des mains et parfois des aisselles, après échecs des traitements médicaux.

Consultations chirurgie thoracique
Comment se déroule la sympathectomie thoracoscopique ?

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. Trois incisions de 5 mm sont réalisées sous l’aisselle (une pour la caméra et deux pour les pinces articulées). On réalise une interruption très localisée du nerf sympathique soit par clip, soit par section. La procédure demande 20 min environ par côté. Un drain thoracique est laissé en place pour la nuit. Le retour à la maison est autorisé en général le lendemain de l’intervention après la visite du chirurgien. Un arrêt sportif de 4 semaines est conseillé. L’arrêt de travail est abordé lors de la consultation chirurgicale pré-opératoire. Sa durée est variable selon votre activité professionnelle.

sudation mains
Avantages et inconvénients de ce traitement ?

La sympathectomie thoracoscopique a une efficacité excellente et durable. Elle expose néanmoins à quelques effets indésirables inconstants mais imprévisibles :

  • Sécheresse des mains, justifiant l’utilisation de crème hydratante, surtout l’hiver,
  • Hypersudation compensatrice, c’est-à-dire l’augmentation de transpiration dans un autre territoire, le plus souvent le tronc et les cuisses. Elle est souvent considérée par les patients comme peu gênante, certains la considère comme handicapante,
  • Douleurs post-opératoires transitoires: il s’agit le plus souvent d’une impression de tension musculaire du dos avec ou sans oppression thoracique. Un traitement antalgique peut être nécessaire,
  • D’autres complications sont possibles mais exceptionnelles et non spécifiques à cette intervention. Un arrêt tabagique pré-opératoire est fortement recommandé (voir chirurgie thoracique et tabac).

Traumatismes du thorax et chirurgie des parois du thorax

Il s’agit le plus souvent de traumatismes fermés (contusion par chute ou décélération), mais il peut s’agir aussi d’un traumatisme ouvert avec plaie pénétrante.

Tous les organes intra thoraciques peuvent être touchés :
  • le squelette osseux : côtes , sternum,
  • le diaphragme : rupture diaphragmatique avec issue de viscères abdominaux dans le thorax,
  • la trachée, les bronches, les poumons qui peuvent être contusionnés ou rompus,
  • les gros vaisseaux et le cœur, responsables d’hémorragies graves,
  • la plèvre dont l’atteinte peut provoquer un pneumothorax ou un hémothorax.
chirurgie thoracique

                       Fractures costales                                                                                    Déchirure diaphragmatique

Les fonctions vitales peuvent être atteintes (respiration, circulation sanguine) et mettre la vie du blessé en jeu. Ce sont des urgences chirurgicales.

La prise en charge doit être immédiate par un chirurgien thoracique et un anesthésiste réanimateur.

Il faut faire attention aux lésions associées : abdomen, membres, face et cerveau, ainsi qu’au terrain médical du blessé : âge, antécédents, traitement en cours….

En conclusion

Au total, Il peut donc s’agir d’un traumatisme bénin, telle une contusion ou une fracture costale bénigne chez un adulte sain, comme il peut s’agir d’un traumatisme grave nécessitant un geste en urgence (drainage pleural et/ou intervention chirurgicale) et qui engage le pronostic vital.

Déformations de la paroi thoracique

en construction